■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제10호의4서식] <개정 2017. 10. 17.>
	[ ] 예비심사	[ ] 서면심사	안전인증신청서
[ ] 개별 제품심사	[ ] 형식별 제품심사
[ ] 기술능력 및 생산체계심사
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호	접수일자	처리일자	처리기간
			예비심사: 7일 서면심사: 15일/30일 기술능력 및 생산체계심사: 30일/45일 개별 제품심사: 15일 형식별 제품심사: 30일/60일
신청인	사업장명	사업장관리번호
사업자등록번호	전화번호
소재지
대표자 성명
담당자	성명	휴대전화번호
전자우편 주소
제품현황	안전인증대상 기계ㆍ기구명 (국내품, 수입품)
형식(규격)번호	용량(등급)
신청부문	제품심사희망일	설치사업장명
설시사업장 소재지
각종압력용기 개별제품심사 희망일	재료심사
용접심사
내압심사
「산업안전보건법」 제34조 및 같은 법 시행규칙 제58조의3제1항에 따라 안전인증을 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
한국산업안전보건공단 이사장 귀하
첨부서류	「산업안전보건법 시행규칙」 별표 8의3 참조	수수료 고용노동부장관이 정하는 수수료 참조
담당직원 확인사항	사업자등록증	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당직원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
	신청인	(서명 또는 인)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
처리절차
		신청서 작성		‣	접수		‣	서류검토		‣	심사		‣	결과통지
		신청인			안전인증기관			안전인증기관			안전인증기관			안전인증기관
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]